Рак толстой кишки

Центр колопроктологии Клинической больницы Св. Луки специализируется на диагностике и комплексном лечении опухолей толстой кишки. Для достижения оптимального результата лечения неоходимо полноценное обследование до начала лечения (колоноскопия с биопсией и последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием, компьютераная томография грудной клетки и брюшной полости, при необходимости дополнительные уточняющие исследования). Команда специалистов - хирург-онколог, химиотерапевт, врач-радиолог - определят лучший способ лечения в каждом конкретном случае. Операции по удалению опухоли толстой (слепой, восходящей ободочной, поперечно-ободочная, нисходящей ободочной, сигмовидной) кишки и прямой кишки в клинике выполняются с использованием современного лапароскопического оборудования и на хируриргическом роботе da Vinci Xi последнего поколения, химиотерапия проводится современными качественным препаратами, по показаниям назначается иммуно- и таргетная терапия.

Лечение рака толстой и прямой кишки в клинике проводится в соответствии с мировыми стандартам, центр активно сотрудничает с ICRCC (международным клубом специалистов по лечению колоректального рака). Специалисты центра участвовали в подготовке и проведении международных конгрессов по лечению колоректального рака - ICRCC 2016, ICRCC 2017, ICRCC 2021.

Для граждан РФ лечение рака толстой и прямой кишки в СПб ГБУЗ Клиническая больница Св. Луки проводится бесплатно по ОМС и в рамках федеральных онкологических квот.

ЗАПИСАТЬСЯ НА КОНСУЛЬТАЦИЯ К СПЕЦИАЛИСТУ ПО ЛЕЧЕНИЮ РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ

Злокачественное новообразование толстого кишечника — рак толстой кишки (рак слепой кишки, рак поперечно-ободочной кишки, рак сигмовидной кишки, рак ободочной кишки). 

Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки толстой кишки.

Вследствие неточного перевода английского термина (colorectal cancer) часто обобщённую группу таких опухолей называют упрощённо колоректальным раком, хотя в русском языке это более узкий термин английский же термин охватывает также и рак прямой кишки.

МКБ (международная классификация болезней). Злокачественное новообразование ободочной кишки (С18): С18.0 – Злокачественное новообразование слепой кишки С18.1 – Злокачественное новообразование червеобразного отростка С18.2 – Злокачественное новообразование восходящей ободочной кишки С18.3 – Злокачественное новообразование печеночного изгиба ободочной кишки С18.4 – Злокачественное новообразование поперечной ободочной кишки С18.5. – Злокачественное новообразование селезеночного изгиба ободочной кишки С18.6 – Злокачественное новообразование нисходящей ободочной кишки С18.7 – Злокачественное новообразование сигмовидной кишки С18.8 – Поражение ободочной кишки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций С18.9 – Злокачественное новообразование ободочной кишки неуточненной локализации Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения (С19)

Стадиии рака толстой кишки

Стадирование по Kikuchi раннего рака ободочной кишки При планировании местного иссечения рака ободочной кишки Т1 предлагается детальное стадирование заболевания на основании данных МРТ и УЗ-колоноскопии по нижеследующим критериям. Т1sm1 — глубина инвазии подслизистого слоя до 1 / 3 Т1sm2 — умеренная глубина инвазии подслизистого слоя — до 2 / 3 T1sm3 — полная инвазия опухолью всего подслизистого слоя. Окончательное стадирование проводится по результатам гистологического исследования после удаления опухоли.

Стадирование по Haggitt малигнизированных полипов ободочной кишки Для определения тактики лечения малигнизированных полипов ободочной кишки предлагается стадирование по результатам морфологического исследования. Уровень 0 — отсутствие инвазивной карциномы Уровень I — инвазия в «головку» полипа Уровень II — инвазия в «шейку» полипа Уровень III — инвазия в «ножку» полипа Уровень IV — инвазия в «основание» полипа. Уровни I–III соответствуют T1sm1, а уровень IV может соответствовать T1sm1–T1sm3.

Стадирование рака ободочной кишки по системе TNM-8 (2017 г.)

Для рака ободочной и ректосигмоидного отдела толстой кишки используется единая классификация.

Символ Т имеет следующие градации: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли. Тis — преинвазивный рак (интраэпителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки). Т1 — опухоль распространяется в подслизистый слой стенки кишки Т2 — опухоль распространяется на мышечный слой без прорастания в стенку кишки. Т3 — опухоль прорастает во все слои стенки кишки с распространением в жировую клетчатку без поражения соседних органов. В отношении опухолей, расположенных в верхнеампулярном отделе прямой кишки и ректосигмоидном отделе ободочной кишки (покрытых брюшиной), символ Т3 обозначает распространение до субсерозы (опухоли не прорастают в серозную оболочку). Т4 — опухоль прорастает в окружающие органы и ткани или серозную оболочку. Т4а —прорастание в висцеральную брюшину. Т4b —прорастание в другие органы и структуры.

Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах NХ — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. N0 — поражения регионарных лимфатических узлов нет. N1 — метастазы в 1–3 (включительно) регионарных лимфатических узлах. N1a —метастазы в 1 регионарном лимфатическом узле. N1b —метастазы в 2–3 лимфатических узлах. N1c —диссеминаты в брыжейке без поражения регионарных лимфатических узлов. N2 — метастазы более чем в 3 регионарных лимфатических узлах. N2a —поражены 4–6 лимфатических узлов. N2b —поражены 7 и более лимфатических узлов.

Символ М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

М0 — отдаленных метастазов нет. М1 — наличие отдаленных метастазов. М1a —наличие отдаленных метастазов в 1 органе. М1b —наличие отдаленных метастазов более чем в 1 органе. M1c —метастазы по брюшине

Эпидемиология

В России в структуре онкологических заболеваний рак толстой кишки прочна занял 3 место.

Ежегодно во всем мире раком ободочной кишки (РОК) заболевают около 1 000 000 и погибают более 500 000 человек. При этом, согласно прогнозам, абсолютное число случаев будет увеличиваться в течение как минимум двух следующих десятилетий в результате увеличения и старения населения как развитых, так и развивающихся стран. Эта опухоль является одной из основных причин онкологической смертности, занимает третье место по распространённости. Отмечаются существенные различия в уровнях заболеваемости РОК между странами: самые высокие показатели для обоих полов зарегистрированы в Чехии, Японии, Новой Зеландии, Австралии, Германии и США у чернокожих, самые низкие отмечаются в Африке, Центральной, Южной Америке, в Индии и Пакистане. Размах показателей составляет от 4-5 до 40-45 на 100 000 человек. В России заболеваемость РОК у лиц обоих полов составляет 20 случаев на 100 000 населения, смертность - 13 на 100 000 населения. За последние 20 лет эта опухоль переместилась в структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации с шестого на третье место, после рака лёгкого и желудка. Мужчины заболевают РОК в 1,5 раза реже, чем женщины. В структуре смертности от злокачественных новообразований на долю РОК приходится 4,3% у мужчин и 7,9% у женщин. Соотношение заболеваемости и смертности в России держится на уровне 1:0,7, что выше, чем в развитых странах. Данное обстоятельство обусловлено главным образом тем, что при первичном обращении пациентов к врачу распространённые формы рака (III-IV стадии) устанавливают у 71,4% больных РОК.

Этиология

Рак толстой кишки — полиэтиологическое заболевание, то есть может иметь под собой множество причин. К ним относятся: генетические факторы, факторы внешней среды (включая питание, канцерогены), воспалительный процесс в кишечнике.

Хотя генетика колоректального рака остается до конца не раскрытой, последние исследования показывают её большое значение в развитии болезни. Так, наследственная мутация в гене APC является причиной семейного аденоматозного полипоза, при котором у пациента имеется почти 100 % вероятность развития рака толстой кишки к возрасту 40 лет.

В возникновении колоректального рака прослеживается два пути: из обычных аденом, начинающийся с мутации гена APC (модель Fearon-Vogelstein) и по «зубчатому пути», который отличается уникальным генетическим профилем и морфологическими характеристиками уже на начальных этапах развития образований. Такие образования занимают от 7-9 %. Риск развития рака из них составляет 7,5-15 %. Предшественниками эпителиальных образований являются очаги абберантных крипт. Около 20 % колоректального рака продемонстрировали распространенные дефекты в метилировании ДНК (так называемый CIMP-положительный профиль), мутации в онкогенах BRAF (KRAS), микросателлитную нестабильность, и многие из них могут возникнуть в рамках зубчатых образований и определяют их морфологическое строение. Зубчатый полипозный синдром так же имеет специфические генетические изменения, связанные с биаллельной мутацией гена MUTYH. Риск развития колоректального рака при этом синдроме очень высок и может составлять более 50 %, возможно наличие синхронных или метахронных раковых опухолей. Они, как правило, сопровождаются MSI-H и представлены зубчатой морфологией. Понимание эпигенетического пути и молекулярных особенностей зубчатых поражений дает представление об их клинической значимости и обеспечивает доказательства, необходимые для лечения и наблюдения пациентов с этим заболеванием.

Синдром Линча (наследственный рак толстой кишки без полипоза) также связан с высоким риском возникновения рака толстой кишки в возрасте до 50 лет. В отличие от семейного аденоматозного полипоза, при синдроме Линча чаще страдает проксимальный отдел толстой кишки. Пациенты с данным синдромом также подвержены высокому риску развития рака яичников и тела матки в молодом возрасте. Синдром обусловлен ошибками репликации в генах hMLH1, hMSH2, hMSH6, hPMS1, hPMS2 и, возможно, других, ещё не известных.

Факторы риска

• Диетические — употребление пищи, бедной клетчаткой и богатой твёрдыми животными жирами.
• Употребление алкоголя.
• Ожирение.
• Курение.
• Воспалительные заболевания кишечника.

По результатам исследования, опубликованным в Журнале Клинической Онкологии (Journal of Clinical Oncology), курильщики с раком толстого кишечника имеют в два раза более высокий риск смерти по сравнению с некурящими людьми.

Также была проведена работа, опубликованная в журнале Gut (The BMJ journals), результаты которой свидетельствуют, что длительное применение антибиотиков в молодом и среднем возрасте увеличивает риск появления колоректальных аденом, склонных к малигнизации. Ученые исследовали связь между длительной антибиотикотерапией (более 2 месяцев) в возрасте 20-39 лет и 40-59 лет с развитием аденоматозных полипов. Все участники прошли колоноскопию, по результатам которой было выявлено, что у 1195 из 16642 участников обнаружены колоректальные аденомы. Проведя анализ доступных данных, исследователи заключили, что применение антибиотиков более 2 месяцев у лиц в возрасте 20-39 лет приводит к риску возрастания полипов на 36 %, а в возрасте 20-59 лет — на 69 %. Высокий риск перехода аденомы в злокачественную опухоль был подтвержден многочисленными исследованиями. Риск развития рака прямой и ободочной кишки у лиц с аденоматозными полипами в 3-5 раз выше, чем у обычной популяции.

Диагностика

• Колоноскопия с биопсией
• Ирригоскопия
• Спиральная компьютерная томография органов малого таза, брюшной полости
• УЗИ органов брюшной полости и малого таза

Прогноз

По причине поздней диагностики летальность от этого заболевания довольно высока и достигает 40% в течение года с момента выявления болезни.

Наиболее частым органом, в который метастазирует колоректальный рак, является печень. Это обусловлено особенностями венозного оттока от кишечника, который осуществляется через систему воротной вены печени. По данным некоторых авторов, наличие метастазов в печени при колоректальном раке достигает 50 % (Curtiss, 1995).

Другим частым меcтом рецидива колоректального рака является брюшина. Перитонеальный канцероматоз выявляется примерно у 10% пациентов с только что установленным диагнозом. В случае рецидива, брюшина поражается примерно в 60% изолированно, либо вместе с печенью.

По данным Viganò пятилетняя выживаемость у пациентов с метастазами колоректального рака в печени без специфического лечения не превышает 2%, а медиана выживаемости колеблется в пределах 6,6—10 мес.

В настоящее время смертность после резекций печени по поводу метастазов колоректального рака составляет менее 6 %, а в крупных специализированных клиниках менее 3 %.

Лечение

Большинство пациентов с установленным раком толстой кишки является кандидатами на операцию. Суть операции заключается в удалении части толстой кишки, несущей опухоль, и лимфоузлов, в которых могут быть обнаружены метастазы.

Послеоперационное гистологическое исследование обязательно во всех случаях. Во время него оценивается удаленный орган: сохранность мезоректальной или мезоколической фасций, уровень инвазии опухоли, количество лимфатических узлов в препарате и сколько из них поражены метастазами, расстояние от опухоли до края резекции.

При опухоли слепой и восходящей ободочной кишки обычно выполняется правосторонняя гемиколэктомия (удаление правых отделов толстой кишки), при опухоли нисходящей ободочной кишки или сигмовидной - левосторонняя гемиколэктомия (удаление левых отделов толстой кишки). При опухолях поперечно-ободочной кишки объем операции определяется расположением опухоли ближе к печеночному или селезеночному изгибам толстой кишки.

В зависимости от результатов гистологического, иммуногистохимического исследований и стадии рака толстой кишки решается вопрос о назначении химиотерапии.